3.5.3. Истинная ОПН.
К развитию истинной (ренальной) почечной недостаточности при ЧМТ могут приводить причины, которые можно разделить на три группы:
•ишемическое поражение канальцев;
•токсическое воздействие на канальцы;
•аллергическое поражение клубочков.
Ишемическое поражение канальцев
Нарушение почечного кровотока и ишемическое поражение канальцев может быть исходом плохо или поздно леченной преренальной недостаточности. Крайним выражением этих расстройств является развитие тубулярного некроза. Кроме гиповолемии, нарушение кровотока в канальцах вызывают также ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (каптоприл, эналаприл), ванкомицин, нимодипин и нестероидные противовоспалительные средства. Последние средства ингибируют продукцию эндогенного вазодилататора простациклина и тем самым снижают почечный кровоток. Нефротоксический эффект этих препаратов легко обратим.
Токсическое поражение канальцев
Токсическое воздействие на канальцы оказывают так называемые «прямые нефротоксичные агенты»: аминогликозиды, полимиксины и рентгенконтрастные препараты, которые оказывают плохо обратимый эффект. Тяжесть поражения канальцев зависит от предшествующих поражений почек, а также от времени экспозиции нефротоксических лекарственных и диагностических препаратов на базальной мембране клубочков. В связи с этим, одной из мер профилактики их отрицательного действия на почки оказывается адекватная инфузионная терапия.
Для реализации нефротоксических эффектов имеют значение и другие факторы. Известно, что антибактериальная активность аминогликозидов зависит от их максимальной концентрации в плазме крови (C.I. Miyagawa, 1993). Например, при однократном введении всей суточной дозы гентамицина достигается высокая пиковая концентрация антибиотика в плазме крови. Она почти в 5 раз выше, чем после введения той же суточной дозы в стандартном режиме три раза в сутки (рис. 3.22). А вот нефротоксичность от максимальной концентрации не зависит. Она определяется степенью проникновения препарата в клетки проксимальных канальцев путем так называемого адсорбтивного пиноцитоза, то есть активного захвата нефронами аминогликозида. Этот процесс идет с одинаковой скоростью при разных концентрациях антибиотика в крови и полностью прекращается, когда эта концентрация становится ниже определенного предела, который в анго-язычной литературе называется «trough» («впадина»). Как видно из рисунка, при однократном введении всей суточной дозы аминогликозида концентрация препарата в плазме крови находится во «впадине» дольше, чем при трехкратном введении препарата.
Следовательно, при однократном введении суточной дозы по сравнению с режимом трехкратного применения нефротоксичность уменьшается, а бактерицидный эффект усиливается. С точки зрения подавления жизнедеятельности микроорганизмов, использовать режим однократных введений аминогликозидов позволяет присущий им постантибиотический эффект.
Немного фармакологии
Суть постантибиотического эффекта состоит в следующем. При использовании препаратов без такого эффекта часть микроорганизмов погибает от введенной дозы антибиотика. Выжившие микроорганизмы начинают размножаться через некоторый период времени, тесно связанный с периодом полуэлиминации антибиотика и поддержанием в крови его достаточной подавляющей концентрации. Для того чтобы антибиотик эффективно воздействовал на микроорганизмы, важно соблюдать режим введения препарата. Препарат нужно вводить не реже, чем через промежуток времени, составляющий 1-2 периода его полуэлиминации из плазмы крови. Типичный пример антибиотиков без постантибиотического эффекта - цефалоспорины и пенициллины.
Совершенно иная ситуация с антибиотиками, обладающими постантибиотическим эффектом, например, с аминогликозидами (а также, по некоторым данным, с фторхинолонами). После введения аминогликозида микроорганизмы погибают тоже в течение периода полуэлиминации препарата. Однако затем оставшиеся в живых бактерии не размножаются в течение суток, как это наблюдается в случае цефалоспоринов и пенициллинов. Постантибиотический эффект позволяет более терпимо относиться к строгому соблюдению кратности введения антибиотика.
Аллергическое поражение клубочков
Интерстициальный нефрит, который развивается как следствие аллергических процессов в почках, может сочетаться с другими проявлениями аллергии. Причины нефрита разнообразны, но встречаются нечасто. Его вызывают антибиотики (пенициллины, фторхинолоны, рифампицин), сульфаниламиды, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. Фуросемид и маннитол, которые используются на ранних стадиях истинной ОПН, сами по себе могут быть причиной аллергического поражения клубочков.
