На этом этапе становится возможным рассмотрение вопроса о прекращении ИВЛ. Положительное решение проблемы возможно только при улучшении состояния больного, восстановлении сознания до уровня умеренного оглушения, регрессе псевдобульбарной симптоматики, стихании воспалительных изменений в легких и купировании всех имевшихся органных нарушений. В реаниматологии от респиратора отлучают.

Как и отлучение от церкви, процесс отлучения от респиратора далеко не безразличен для пациента. В связи с этим используют принцип постепенного снижения агрессивности ИВЛ: уменьшение содержания кислорода во вдыхаемой смеси и числа обязательных вдохов аппарата ИВЛ с постепенным переходом на спонтанную вентиляцию через респиратор в режиме CPAP. Часть больных сравнительно легко переносит отлучение, у других снижение степени аппаратной поддержки требует значительного времени. Наш опыт показывает, что для обеспечения безопасности отлучения от респиратора лучше это делать в дневное время и обязательно под постоянным врачебным контролем, а также проводя мониторинг пульсоксиметрии и центральной гемодинамики. Пациентов, которые находились на ИВЛ более недели, на ночь лучше опять подключать к респиратору хотя бы в течение ближайших 1-3 суток. Во время возобновления ВИВЛ отдыхает дыхательная мускулатура и предупреждается развитие ателектазов. Пострадавших с тяжелой ЧМТ, в отличие от других категорий реанимационных больных, как правило, не удается эктубировать или деканюлировать в течение ближайших часов и суток после перевода на самостоятельное дыхание из-за сохраняющихся псевдобульбарных и бульбарных расстройств. В связи с этим крайне важно обеспечить согревание и увлажнение воздуха, поступающего в дыхательные пути. С этой целью используют дыхательные фильтры типа «искусственный нос» и ультразвуковые ингаляции.

Перед тем, как провести деканюляцию, нужно убедиться в отсутствии бульбарных расстройств. Однако восстановление глотания является необходимым условием для деканюляции, но отнюдь не достаточным. Второе обязательное условие - исключение предрасполагающих факторов для развития стеноза трахеи и гортани. Наличие этих факторов может быть выявлено при фиброоптической трахеоскопии, во время которой производят осмотр трахеи и гортани и обращают внимание на следующие признаки:

•наличие трахеомаляции, проявляющейся как флотация одной из стенок трахеи;
•наличие деформации трахеи над областью трахеостомического отверстия, выступающей в виде козырька, нависающего над отверстием;
•наличие воронкообразного сужения трахеи или гортани;
•отсутствие смыкания голосовых связок.

При выявлении хотя бы одного из этих признаков трахеостомическую трубку удалять нельзя. В случае воронкообразного сужения гортани показана консультация отоларинголога для решения вопроса о необходимости реконструктивной операции. В случае несмыкания голосовых связок приходится оставлять трубку для того, чтобы надувать ее манжету во время приема пищи. Во всех остальных случаях трубку оставляют в качестве протеза, стента, на котором будет формироваться рубцовый стеноз. В этом случае диаметр трахеи после формирования стеноза будет соответствовать диаметру трубки. Если трубку удалить преждевременно, то диаметр трахеи может уменьшиться до 1-3 мм с развитием грубой дыхательной недостаточности и необходимостью ретрахеостомии. При сохранении трахестомической трубки повторные осмотры трахеи проводят в среднем 1 раз в неделю. По нашему опыту, в этих случаях приходится сохранять трубку до 2-4 недель.