В этом периоде постепенно снижается необходимость в выполнении мероприятий, имевших ведущее значение на предыдущих этапах. Появляются следующие новые задачи:

•Диагностика и лечение сохраняющихся бульбарных расстройств.
•Лечение и профилактика спастических нарушений.
•Вертикализация больного.
•Психостимуляторы.
•Снятие информационного голода – психической депривации.
•Лечение афатических расстройств.

Рассмотрим их коротко, не претендуя на полноценное описание процесса нейрореабилитации.
Бульбарные расстройства диагностируют следующим образом. Сначала при надутой манжете трахеостомической трубки и удаленном назогастральном зонде дают больному per os небольшое количество твердой пищи, например кусочек хлеба. Быстрое поступление пищи в пищевод и желудок считается положительным результатом пробы. Если еда находится в полости рта более 5 минут, и только после этого больной ее проглатывает, то имеется восстановление только непроизвольной фазы глотания при сохраняющихся нарушениях произвольной фазы. Очевидно, что сдувать манжету трахеостомической трубки во время кормления рано. С целью тренировки акта глотания подобную процедуру повторяют несколько раз в день.

Немного физиологии
Глотание жидкости требует более сложной координации мышц гортани и глотки, чем глотание твердой пищи. Поэтому некоторые больные могут есть твердую пищу при минимальных бульбарных расстройствах.

Если больной хорошо проглатывает твердую пищу, ему дают глоток воды при надутой манжете трубки. Если эта попытка удачна, то ее повторяют при сдутой манжете. В последнем случае имеется риск аспирации чистой воды, что не приводит к серьезным осложнениям. Если больной плохо глотает воду, глотание продолжают тренировать путем периодического кормления больного твердой пищей при надутой манжете трахеостомической трубки.

Если нет явных признаков попадания воды при питье со спущенной манжетой (кашля), то переходят к последнему этапу диагностики. На этом этапе больному дают выпить воды, слегка подкрашенной метиленовой синью или бриллиантовым зеленым. Бульбарные расстройства считаются купированными при отсутствии окрашивания трахеальной слизи. Мы никогда не вынимаем трахеостомическую трубку, пока не убедимся в полном исчезновении бульбарных расстройств, считая это лучшим способом профилактики новой волны воспалительных изменений в легких. Кроме того, опыт показывает, что лучше также сохранить трахеостомическую трубку при значительных качественных изменениях сознания: вегетативном состоянии, грубом психоорганическом синдроме. Для предупреждения высыхания слизи в трахее используют периодические ультразвуковые ингаляции щелочными растворами и гидрофильные фильтры типа «искусственный нос».

Лечение и профилактика спастических нарушений проводится путем активной и пассивной гимнастики, массажа, а также использования центральных миорелаксантов, например мидокалма, баклофена или сирдалуда. При неэффективности этих мероприятий приходится использовать съемные лонгеты, предупреждающие развитие контрактур.

Для улучшения восстановления функций мозга стараются создать для больного поток информации. С этой целью используют вертикализацию пациента, то есть высаживание в кровати и возле нее. При возможности больного стараются поставить на ноги, при необходимости используя внешние опоры.

Вертикальное положение является обычным для человека и активизирует деятельность сердечно-сосудистой и нервной системы. Применение психостимуляторов - менее разработанный вопрос. В нашей практике используется наком, представляющий собой смесь леводопы и карбидопы (0,25 и 0,025 г в одной таблетке соответственно) как источник дофаминергической стимуляции. К сожалению, прогнозировать эффект этого препарата не удается. Обычно мы поступаем следующим образом. Наком начинаем давать по 1 таблетке в день, затем наращиваем до максимальной дозы – 8 таблеток в день. Если эффект активации больного имеется, то эти дозы сохраняем. Если эффекта нет в течение 5-7 дней, то применение накома прекращаем. При примении накома возможно развитие тремора, ригидности мышц, рвоты, запора, тахикардии и гиперемии лица. Нежелательные явления проходят при уменьшении дозы лекарства.

По нашему опыту, очень важным восстановительным мероприятием является снятие информационного «голода» – психической депривации. Больному нужно видеть и слышать родственников, прослушивать радиопередачи, смотреть телевизор. Мы имеем уникальный опыт существенного улучшения психической деятельности у 4 больных после их вывоза в кресле за пределы отделения (на балкон, в сад и пр.).

Указанные мероприятия сами по себе способствуют восстановлению речи. В ряде случаев полезным является работа специалиста-афазиолога (логопеда), описание особенностей работы которого выходят за рамки нашей книги.

Мы специально остановились на этих мероприятиях, которые трудно назвать реанимационными. Жизнь показывает, что начинать их приходится в реанимации, так как больной продолжает нуждаться в активном уходе и питании через зонд при сохраненной трахеостомической трубке.
Остановимся кратко на мероприятиях, которые проводили на предыдущих этапах, и объем которых постепенно уменьшается на этапе реабилитации.