Во втором периоде ЧМТ нутритивной поддержке уделяется большее внимание, чем в первом. Это объясняется тем, что гнойно-септические ГСО истощают больного, и требования к поступлению белковых и энергетических субстратов возрастают. По-прежнему основным источником белка и энергии остается энтеральное питание. Калорийность пищи должна составлять 3000-3500 ккал в сутки. Согласно исследованиям первого класса раннее энтеральное введение смесей, обогащенных ώ-жирными кислотами и глутамином, позволяет положительно повлиять на иммунитет и уменьшить летальность за счет снижения числа ГСО (C. Galbán et al, 2000). Такие смеси называются иммунонутрицевтиками. По нашему опыту, имеющийся на российском рынке иммунонутрицевтик «Стрессон» достаточно тяжело усваивается пациентами, поэтому мы рекомендуем включать его как компонент нутритивной поддержки не на нейрореанимационном этапе, а только в период септических осложнений и органных нарушений.

При недостаточности энтерального питания, что диагностируется по прогрессирующему снижению массы больного, дополнительно применяют парентеральное питание. При проведении этого вида питания пациент получает не менее 500 мл растворов аминокислот и 500 мл 20% глюкозы в сутки. Растворы аминокислот и концентрированные растворы глюкозы вводят одновременно через один инфузионный порт, желательно отдельный от других растворов. Необходимость выделения специального порта объясняется особыми требованиями к стерильности ввиду повышенной опасности бактериального роста в таких прекрасных питательных средах, которыми являются глюкоза и аминокислоты. Скорость внутривенного введения аминокислот и концентрированной глюкозы не должна превышать 40 мл/ч. При более быстром введении этих гиперосмолярных растворов развивается осмотический диурез, приводящий к потере вводимых веществ с мочой.

Жировые эмульсии используют с осторожностью из-за опасений перегрузки легочного фильтра жировыми частицами. Из этих соображений нужно ограничить введение жировых смесей только крайне необходимыми ситуациями, например, применяя их у очень истощенных больных. В этом случае желательны современные смеси, содержащие кроме длинноцепочечных триглицеридов еще и среднецепочечные. Важно также поддерживать низкий темп их введения – не быстрее 30 мл/ч.

На втором этапе ЧМТ у многих больных развивается диарея. Есть две основные причины диареи:
•дисбактериоз вследствие длительного применения антибиотиков
•введение энтеральных смесей, не содержащих пищевые волокна.

Очевидно, что для купирования второй причины нужно добавить к энтеральному питанию пищевые волокна. Для лечения дисбактериоза мы применяем пре-и пробиотики. Наиболее часто используем хилак-форте (50 капель 3 раза в сут), аципол (по 2 таблетки 3-4 раза в сут) и пектины (по 100 мл 1% раствора 3 раза в сут). Если диарея носит упорный характер, что необходимо подумать о развитии псевдомемебранозного колита вследствие размножения анаэробной флоры, в частности Clostridium difficile. В этом случае надо использовать 2-3-дневное пероральное введение метронидазола (1-2 мг/кг 3 раза в сут) или ванкомицина (3-4 мг/кг 1 раз в сут). В качестве симптоматического средства возможно одно-двух-кратное сублингвальное применение лоперамида (имодиума) по 0,03 мг/кг.