Основными механизмами легочных ГСО являются аспирация содержимого ротоглотки в трахею и бронхи, а также нарушение механизмов кашля. Для профилактики аспирации необходимо обеспечить разобщение трахеи и полости рта. Для удаления накапливающейся мокроты нужно поддерживать проходимость трахеобронхиального дерева. Эти задачи решаются за счет выполнения интубации трахеи. При сопутствующей челюстно-лицевой и (или) торакальной травме на 1-2 сутки проводят трахеостомию. На 2-3 сутки выполняют трахеостомию при клинических и компьтерно-томографических данных, свидетельствующих о необходимости продолжения ИВЛ более 1 недели.

Для профилактики регургитации содержимого желудка и его последующей аспирации в трахею больного кормят небольшими порциями при надутой манжете трахеостомической или интубационной трубки, а также с приподнятым на 30–40° головным концом кровати. Мы, как и другие исследователи (Bergman D. Et al., 2001), большое значение придаем обработке антисептиками полости рта – 3-4-кратному в течение суток промыванию 0,1% водными растворами хлоргексидина и диоксидина.

Проведение санации трахеобронхиального дерева оказывает неоднозначное влияние на состояние головного мозга. Удаление избыточного количества мокроты является обязательным средством профилактики и лечения легочных ГСО. Однако процедуры ухода (санация трахеи, повороты больного) могут вызывать нарастание внутричерепной гипертензии, снижение ЦПД и вторичные ишемические осложнения (M.E. Kerr et al., 1999). У нас накоплен аналогичный опыт. Поэтому мы считаем, что чем выше исходный уровень ВЧД, тем менее длительными должны быть эпизоды санации трахеобронхиального дерева.

Необходимо помнить о пре- и постоксигенации чистым кислородом при проведении санации трахеи у пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью. Выполнение этого требования облегчается при использовании специальной функции современных респираторов. Суть этой функции в следующем. Перед санацией медсестра нажимает специальную кнопку «Санация» на панели респиратора, после чего начинается подача 100%-ного кислорода. Через 2-3 минуты медсестра размыкает контур респиратора, проводит санацию. Аппарат прекращает вдувание дыхательной смеси, тревоги респиратора не активизируются. После окончания санации и восстановления герметичности дыхательного контура в течение 2-3 минут продолжает поступать чистый кислород, который затем автоматически отключается. В этой функции респиратора нет ничего необычного, но она позволяет не забыть включить подачу кислорода, предупредить ненужную активацию тревог, а самое главное – не забыть выключить 100%-ный кислород после окончания манипуляции.

Во время санаций нужно 2-3 раза в сутки сдувать манжету интубационной или трахеостомической трубки, что дает возможность восстановить кровообращение в слизистой оболочке под манжетой. Следует обратить внимание на удаление слизи, скопившейся над надутой манжеткой и не допустить ее попадания в нижние дыхательные пути. Этот алгоритм действий называется манжеточным режимом и является важной мерой профилактики осложнений, связанных с давлением трубок на слизистую оболочку трахеи, в частности возникновения трахеопищеводного свища.

При проведении фибробронхоскопической санации трахеобронхиального дерева соблюдаются те же правила. Особенностью процедуры является тщательная местная анестезия лидокаином всех тусигенных зон – бифуркации трахеи и бронхов. Анестезия позволяет предупредить бронхоспазм и повреждения слизистых оболочек трахеи и бронхов при кашле, вызванном касанием кончика бронхоскопа. Для профилактики гипоксии мозга во время манипуляции ее проводят, не размыкая дыхательный контур. Бронхоскоп заводят через отверстие в резиновой мембране специального вертлюжного коннектора. Наличие небольшого отверстия в этой эластичной мембране предупреждает существенную утечку кислородно-воздушной смеси при введении фибробронхоскопа (рис. 6.19).

Как и обычная санация, выполнение фибробронхоскопии может приводить к выраженной внутричерепной гипертензии. Поэтому при исходном высоком ВЧД от бронхоскопической санации лучше воздержаться и проводить ее только при наличии серьезных показаний – массивной аспирации крови и желудочного содержимого в трахею. Очень важно поддержание текучести мокроты за счет уменьшения ее вязкости. Из-за того, что кислородно–воздушная смесь поступает непосредственно в трахею, не увлажняясь и не согреваясь, обязательным является применение фильтров, увлажнителей, небулайзеров, ингаляторов, иначе мокрота высыхает, и образуются корки, вызывающие обструкцию трахеобронхиального дерева.
Эффективным средством профилактики пневмоний является использование специальных трахеостомических трубок с возможностью надманжеточной аспирации и обеспечение дренирования накапливающейся в легких мокроты. Содержащая микроорганизмы слизь из ротоглотки через паретичные голосовые связки попадает в трахею и скапливается над манжетой трахеостомической трубки. При использовании обычных трахеостомических и интубационных трубок, не имеющих специального канала для надманжеточной аспирации, во время поворотов головы больного, а также при снижении давления в манжете трубки слизь перемещается в бронхи. Трубки с надманжеточной аспирацией позволяют предупредить этот процесс микроаспирации (рис. 6.20). По нашему опыту, при постоянной аспирации из надманжеточного пространства удаляется от 30 до 1000 мл слизи в сутки, которая могла бы попасть в трахею больного.

В нашей клинике проведены исследования по эффективности использования трубок с возможностью надманжеточной аспирации для предупреждения пневмоний у пострадавших с ЧМТ. У 16 пациентов проводилась постоянная аспирация слизи из надманжеточного пространства с использованием таких трубок. У 16 больных контрольной группы были использованы обычные трахеостомические трубки с манжетами низкого давления. Все больные находились в коме при поступлении в отделение реанимации. Несмотря на то, что среднее время пребывания на ИВЛ у пациентов в основной группе было больше, чем в контрольной (соответственно 18±9,6 и 11,7±7,8 дней), пневмония у них развивалась реже. Мы рассчитывали специальный показатель – число дней с пневмонией на 1000 дней проведения ИВЛ. В основной группе этот показатель составил 48,9, в контрольной – 83,3 (р<0,05). Кроме того, первые признаки пневмонии регистрировались в основной группе на 8,0 ±1,7 (M±δ) сутки от начала ИВЛ, в контрольной – 4,1±1,1 сутки.

Стандартным способом профилактики и лечения пневмоний является соблюдение правил асептики: обработка рук персонала антисептическими растворами и использование перчаток. Катетеры для санации нельзя использовать повторно. Их нужно замачивать в мыльно-дезинфицирующем растворе и в последующем проводить повторную стерилизацию. Катетеры для санации трахеи нельзя использовать для обработки полости рта, и наоборот. После выполнения фибробронхоскопии прибор нужно обрабатыватывать не только снаружи, но и внутри, прочищая специальными ершиками его каналы. К сожалению, эффективность данных мероприятий недостаточно высока из-за недостатка персонала и ограниченности материальных ресурсов. Современные исследования, проведенные в экономически благополучных странах, показали, что даже там более высокая занятость медсестер и врачей реанимационного отделения ведет к частому невыполнению правил асептики (M.A. Martin, 1993).

Необходимо заменять дыхательные контуры респираторов по мере их загрязнения. Большое внимание должно уделяться тщательной обработке увлажнителей аппаратов ИВЛ, так как в этих устройствах создаются прекрасные условия не только для увлажнения вдыхаемой смеси, но и для размножения микроорганизмов. Мы постепенно накапливаем опыт использования защитных фильтров, которые ставятся между контуром респиратора и интубационной или трахеостомической трубкой. Окончательные выводы делать еще рано, но уже сейчас можно сказать, что фильтры могут быть достойной заменой увлажнителям, если у больного имеется умеренное количество мокроты и используется фильтр хорошего качества. Однако при значительном объеме мокроты она попадает на фильтр, и его функции теряются. В такой ситуации нужно использовать увлажнитель.

Что значит дыхательный фильтр хорошего качества? Это фильтр, обладающий хорошими увлажняющими спопособностями, а также свойствами надежного заслона от микроорганизмов. Рассмотрим этот вопрос подробнее. С точки зрения технологии изготовления различают гигроскопические и гидрофобные фильтры. Гигроскопические фильтры адсорбируют водяные пары, проходящие через них при выдохе (фильтры типа «искусственный нос»). Вдыхаемый воздух в этих фильтрах увлажняется непосредственно на мембране фильтра (рис. 6. 21).

Гидрофобные фильтры не выпускают водяные пары из дыхательных путей, отталкивая частички воды. Гидрофобные фильтры делятся на электростатические фильтры и гидрофобные комбинированные антибактериальные фильтры с тепловлагообменником (ГКАФТ). Электростатические фильтры задерживают микроорганизмы и воду за счет создания отрицательного заряда на своей мембране (рис. 6.22). Они дешевле фильтров ГКАФТ, но подходят только для кратковременного применения из-за недостаточного увлажнения дыхательной смеси. Их можно использовать при проведении недлительной ИВЛ (2-3 суток) при условии ежедневной замены фильтра на новый. Фильтры ГКАФТ устроены таким образом, что складчатая фильтрующая мембрана не пропускает микроорганизмы, а специальный пористый гидрофобный влагообменник задерживает водяные пары, попадающие на него с выдыхаемым воздухом (рис. 6.23). Для адекватного функционирования такого фильтра в нем не должно быть скапливающейся воды, иначе он теряет функции барьера для микроорганизмов (вода как проводник «протаскивает» микробы через поры фильтра). Наш опыт показывает возможность эффективного использования таких фильтров в течение нескольких недель проведения ИВЛ.

Другим важным аспектом профилактики и лечения легочных нагноений является рациональная антибиотикотерапия. При назначении антибактериальных средств следует исходить из знания характера и чувствительности микробной флоры конкретного отделения реанимации. Применение антибактериальных средств будет максимально эффективным в случае чувствительности патогенной микрофлоры к этим препаратам. Большинством исследователей признается необходимость целенаправленного назначения антибиотиков по результатам посевов биологических сред. Хотя существует возможность некоторого различия чувствительности микроорганизмов in vivo и in vitro, все же более важными проблемами следует считать следующие.

Первая проблема – это биологический материал, на посевы которого следует ориентироваться при назначении антибиотиков. Применительно к легким, спорным является достаточность определения чувствительности микроорганизмов, высеянных из трахеи. Возможные различия микрофлоры трахеи и бронхов делают предпочтительными для анализа посевы смывов из бронхов, полученных при помощи фибробронхоскопии. Хотя эта манипуляция в значительной степени усложняет получение материала, результаты исследований нашей клиники показали, что существуют значительные различия в характере микрофлоры в трахее и нижних дыхательных путях.

Вторая проблема – это получение в посевах ассоциаций микрофлоры. Остается неясным, какие из высеянных микроорганизмов являются факторами инфекционного процесса, а какие только сопутствуют ему. Возможно, здесь может помочь определение титра антител к тому или иному микробному агенту. Наиболее высокий титр, вероятнее всего, будет против микроорганизма, вызвавшего инфекционный процесс. Однако известно, что патогенность бактерий, то есть способность вызывать болезнь, и антигенность, то есть свойство индуцировать иммунный ответ, не всегда тесно сопряжены друг с другом. В настоящее время эту проблему обычно решают по титру высеянных микроорганизмов. Патогенным считается микроорганизм, концентрация которого превышает 105 при анализе содержимого трахеи, полученного методом бактериологического тампона и 104 – при анализе материалов лаважа бронхиального дерева.

Третья проблема – это задержка в получении результатов микробиологических исследований от 2 до 5 суток. Клиническая ситуация не всегда позволяет отложить применение антибактериальной терапии на такой срок. Кроме того, эмпирическое применение антибиотиков может повлиять на характер микрофлоры, и к моменту получения результатов чувствительность микроорганизмов может измениться.

Исходя из сказанного, все способы антибактериальной терапии являются эмпирическими в той или иной степени. Эмпирическая антибактериальная терапия может носить характер деэскалационной и эскалационной тактики. Эскалационная тактика заключается в постепенном наращивании потенциала антибиотикотерапии, переходя при безуспешности лечения от более простых и давно использующихся в клинической практике средств к новым и эффективным. При деэскалационной тактике сразу назначают мощный современный антибиотик, что приводит к быстрому выздоровлению больного и сокращению сроков лечения в реанимации. С точки зрения сторонников тактики деэскалации, вылечивать быстро современным антибиотиком дешевле и эффективнее. Преимущества данной тактики очевидны: часть больных быстро и качественно выздоравливает. Недостатки не столь явные, но не менее серьезные.

Во-первых, современные условия функционирования здравоохранения не всегда позволяют обеспечить всех нуждающихся больных современными дорогостоящими антибиотиками. Во-вторых, широкое применение современных цефалоспоринов, карбепенемов, полусинтетических пенициллинов, фторхинолонов может приводить, и уже привело в ряде клиник к формированию полирезистентной микрофлоры. В-третьих, далеко не все больные нуждаются в неотложном назначении современного антибиотика резерва.
Рассмотрим это положение на примере пострадавших с ЧМТ. Среди них необходимо выделение трех групп пациентов. Первая группа – больные с быстрым восстановлением сознания, без явных признаков гнойно-септических осложнений. Такие больные вообще не нуждаются в назначении антибактериальных препаратов во избежание возможных осложнений, например дисбактериоза, и формирования высокопатогенной микрофлоры. Исключением являются пациенты с повреждением кожных покровов. Для профилактики столбняка у них необходимо проведение активной и пассивной иммунизации. Среди взрослых пациентов практически только у военнослужащих можно не проводить иммунизацию против столбняка, так как она регулярно проводится в армии. Для профилактики анаэробной инфекции использование антибиотиков с антианаэробной активностью у этих пациентов является обязательным.

Вторую группу составляют больные с явными признаками септических осложнений, угрожающими жизни: массивной аспирационной пневмонией, гемотораксом и пневмотораксом с развитием ателектаза легкого, посттравматическим менингитом. Такие больные нуждаются в применении современных высокоэффективных средств (так называемых антибиотиков резерва) с посевом биосред и с целенаправленной последующей сменой антибиотика. Иными словами, именно этой категории пациентов показана деэскалационная тактика антибактериальной терапии.

Третья группа – больные без начальных признаков гнойных осложнений, тяжесть общего состояния которых не предполагает улучшения в течение ближайших недель. Эти больные будут долго находиться в отделении нейрореанимации, им будут проводить вентиляционную поддержку, искусственное питание, инфузионно-трансфузионная терапию. Лечение у них нужно начинать с эмпирически подобранного антибиотика (не резервного!), а при получении результатов посевов проводить направленную смену препарата.

Необходимо уточнить понятие «эмпирически назначенный антибиотик». Эмпирический - это не означает «назначенный случайно». Эмпирический – это означает «назначенный на основании опыта». Опыт использования антибиотиков накапливается в конкретных отделениях реанимации. Это позволяет сделать заключение об эффективности антибактериальных препаратов на основании клинической картины и мониторинга микрофлоры данного отделения. Уточнение характера микрофлоры отдельного пациента может иметь только ретроспективное значение из-за задержки в получении микробиологических анализов. А вот для других пациентов, проходящих лечение в том же отделении, эта информация может быть весьма полезной для выбора эмпирически назначаемого антибиотика.

В связи с этим еще одним эффективных средств лечения септических осложнений ЧМТ является разумная «политика» ротации антибактериальных препаратов. Мониторинг микрофлоры, сравнение эффективности антибиотиков in vitro и in vivo в каждом отделении реанимации позволяет выработать рациональные стандарты лечения. Эти стандарты временные, так как через некоторое время формируется резистентность микрофлоры. Часть антибиотиков изымают из обращения и заменяют другими. Через некоторое время ситуация повторяется. Таким образом происходит ротация антибактериальных препаратов. Делают это врачи сознательно или неосознанно, в конечном счете, не имеет значения.

Лучше, если процесс происходит осознанно и контролируется совместно с микробиологами. Необходима разработка протоколов ротации антибактериальной терапии в каждом конкретном отделении реанимации.

Для этого нужны новые критерии лечебной и экономической эффективности антибиотиков. Мы используем два критерия:
•Минимальное время, в течение которого антибиотик нужно не применять для восстановления чувствительности микрофлоры (время восстановления).
•Максимальное время, в течение которого сохраняется эффективность, по меньшей мере, у 50% больных (время эффективности).

В каждом отделении могут сложиться свои оценки «ротационных возможностей» антибиотиков. Мы предлагаем рабочую схему классификации антибиотиков, которая используется в отделении нейрохирургической реанимации НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского. Антибактериальные препараты мы подразделяем на классы:

1-й класс. Время восстановления 1-2 месяца. Время эффективности 3-6 месяцев. К этому классу относят амикацин, меронем, тиенам, максипим, офлоксацин (таривид) и левофлоксацин (таваник).
2-ой класс. Время восстановления 3-6 месяцев. Время эффективности 1–2 месяца. К этому классу относят абактал, ципрофлоксацин, нетромицин, бисептол, тиментин, тазоцин, аугментин, фортум, цефтриаксон, гентамицин в высоких дозах (360-480 мг/сут).

3-й класс. Время восстановления более полугода, эффективность менее месяца. К этой группе относят цефалоспорины 1-2 поколения, цефотаксим, цефоперазон, карбенициллин, рифампицин, полимиксин, левомицетин, ампиокс, гентамицин в обычных дозах (240 мг/сут).

В заключение хотелось бы рассмотреть этичность использования нестандартных доз введения антибиотиков. В связи с наличием постантибиотического эффекта логичным является режим введения аминогликозидов в максимальной дозе 1 раз сутки. В нашей клинике в течение трех лет успешно применяются повышенные дозировки аминогликозидов: гентамицина - 360-480 мг/сут, амикацина – 2,5-3 г/сут, нетилмицина – 600-800 мг/сут. Адекватная инфузионная терапия (не менее 40-50 мл/кг•сут) и тщательный контроль над уровнем азотемии позволили убедиться в безопасности и эффективности таких доз антибиотиков. В настоящее время появляются эмпирические сведения о возможном применении еще больших доз аминогликозидов, например до 6 г амикацина в сутки. Имеем мы право использовать такие дозы в клинической практике или должны дождаться клинических испытаний, проводимых ценой жизни больных, не леченных эффективными дозами антибиотиков? На этот вопрос пока нет однозначного ответа.

Аналогичная ситуация складывается при применении фторхинолонов. Максимальные дозы офлоксацина (таривида), согласно фармакопее, составляют 400-800 мг/сут. В то же время максимальные дозы таваника - 500-1000 мг/сут. Химическое название таваника – левофлоксацин. Офлоксацин является рацемической смесью правовращающего неактивного изомера и левовращающего изомера, обладающего антибактериальной активностью (левофлоксацина). Отсюда ясно, что нужно использовать дозы таривида, эквивалентные дозам таваника, то есть 1500-2000 мг/сут. В нашем отделении накоплен положительный опыт использования таких доз таривида и таваника – с высокой антибактериальной активностью и без побочных эффектов.

Кроме антибактериальной терапии, на стадии разработки в нашем отделении находится принципиально новый подход к профилактике и лечению гнойно-септических осложнений – активная иммунизация больных к характерным представителям нозокомиальной микрофлоры: стафилококку, энтерококку, клебсиелле, синегнойной и кишечной палочкам. Суть данного подхода состоит в следующем. Пациенты с исходно непораженными легкими иммунизируются антигенами указанной микрофлоры. Через 10-12 дней у них формируется иммунитет. В нашем исследовании, проведенном на 71 пациенте, был показан профилактический эффект активной иммунизации стафило-протейно-синегнойной вакциной. У привитых больных отмечено уменьшение частоты развития госпитальной пневмонии до 36,8% (по сравнению с 46,6% в контрольной группе). Пневмония в группе иммунизированных пациентов развивалась в среднем на 9 сутки госпитализации, в то время как в контрольной группе в среднем на 6 сутки (p<0,01).