Царенко С.В., Добрушина О.Р.
НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского, Факультет фундаментальной медицины МГУ им. М.В.Ломоносова, Москва.

Несмотря на постоянное совершенствование методов респираторной поддержки проблему лечения больных с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) нельзя назвать решенной. Основным противоречием является необходимость проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в рамках «доктрины, сберегающей легкие» (2, 4), с одной стороны, и возможность добиться адекватного поступления кислорода и выведения углекислоты, с другой. Большинство исследователей предлагает решать данное противоречие следующим путем: основное внимание уделить легким. Для этого максимально возможно снижают дыхательный объем, давление в дыхательных путях и содержание кислорода во вдыхаемой смеси [2]. Цена такой тактики – гипоксия и гиперкапния. Предельно допустимой величиной гипоксии считают напряжение кислорода (рО₂) в артериальной крови 60 мм рт.ст.. При нормальном положении кривой диссоциации оксигемоглобина насыщение гемоглобина кислородом артериальной крови при этом составляет 89-90%. Величину гиперкапнии рассматривают в качестве допустимой (“permissive hypercapnia”) до уровня 80 мм рт.ст. и даже выше.

Насколько предположения о допустимости подобных нарушений оксигенации и вентиляции верны, остается предметом научных дискуссий. Особенно остро данное противоречие сказывается на пациентах с заболеваниями и повреждениями головного мозга, лечение которых «не допускает» гипоксии и гиперкапнии. Аналогичная ситуация у больных с коронарными проблемами, почечной и печеночной недостаточностью, пожилых людей и пр. В связи с этим, большой интерес представляют нереспираторные методы, которые позволяют увеличить оксигенацию и вентиляцию. К ним, в частности, относится положение на животе, или прон-позиция (prone position).

В 1974 году Bryan [9] впервые предположил, что применение прон-позиции у больных, находящихся на ИВЛ, позволит улучшить оксигенацию. И действительно, в 1976 году Piehl и Brown [27] в ретроспективном исследовании на пяти больных с ОРДС показали, что при переворачивании их на живот оксигенация крови увеличивалась. На протяжении последующих трёх десятков лет наблюдался возрастающий интерес к прон-позиции. Однако несмотря на активное изучение физиологических и клинических аспектов положения на животе, до сих пор ещё на многие вопросы не найдено окончательных ответов. Нуждаются в уточнении механизмы, с помощью которых прон-позиция улучшает оксигенацию. Необходимо точно подобрать оптимальные режимы её применения, выяснить влияние положения на животе на различные функции организма. И, наконец, нужно решить вопрос об эффективности этой методики, разрешив противоречия между положительным клиническим опытом и отрицательными данными доказательной медицины.