Заключая описание лечения на различных этапах ЧМТ, приведем наиболее важные протоколы и алгоритмы диагностики и терапии, а также примерные листы назначений. Мы указали в них по возможности международные непатентованные названия препаратов, так как не ставили перед собой задачу заниматься рекламой. В тех случаях, когда это было невозможно, мы использовали описательное название лекарственного средства (например, раствор аминокислот 10%). При проведении интенсивной терапии мы стараемся избегать полипрагмазии из медицинских и экономических соображений, памятуя, что «..лучший лист назначений – не тот, к которому нечего добавить, а тот, из которого нечего выкинуть…» (И.А. Шурыгин, 2000).

6.5.1. Протокол диагностических мероприятий при поступлении в отделении реанимации:
Обязательные мероприятия
•Рентгеновское исследование черепа в двух проекциях, шейного отдела позвоночника, грудной клетки, костей таза и, при необходимости, костей верхних и нижних конечностей.
•Ультразвуковое исследование брюшной полости, забрюшинного пространства и грудной клетки (при отсутствии ультразвукового оборудования проводят лапароцентез)
•Исследование в венозной крови концентрации гемоглобина, количества эритроцитов и лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, уровня гематокрита, глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия и осмоляльности.
•Исследование в артериальной крови рН, рО₂ , рСО₂ , ВЕ, SatО₂.
•Общий анализ мочи.
•Анализы крови и мочи на содержание алкоголя.
•КТ головного мозга.
•Электрокардиограмма в трех стандартных, aVR, aVL, aVF и шести грудных отведениях.
•Осмотр нейрохирургом, абдоминальным хирургом, травматологом.

Дополнительные исследования (при наличии показаний):
•После консультации токсиколога - исследование содержания в крови и моче барбитуратов, фенотиазинов, бензодиазепинов, высших спиртов и опиатов.
•КТ грудной клетки и брюшной полости.

6.5.2. Протокол диагностических мероприятий при дальнейшем пребывании в отделении реанимации:
•Один раз в сутки - исследование в венозной крови концентрации гемоглобина, количества эритроцитов и лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, уровня гематокрита, глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия и осмоляльности.
•Один раз в сутки - исследование в артериальной крови рН, рО₂ , рСО₂ , ВЕ, SatО₂.
•Один раз в 3 суток - общий анализ мочи.
•Один раз в 3 суток – рентгенография грудной клетки в прямой проекции
•Один раз в 3 суток - КТ головного мозга (первая неделя после травмы), далее 1 раз в 7 суток.
•Через 1 и 3 суток после поступления - ультразвуковое исследование брюшной полости даже при отсутствии патологических изменений при предыдущем исследовании.
Примечание: Все исследования по показаниям могут выполняться чаще. Повторное ультразвуковое исследование имеет целью не пропустить двухэтапный подкапсульный разрыв паренхиматозного органа.

6.5.3. Протокол выполнения КТ головного мозга:
Противопоказанием к экстренному проведению исследования является крайне нестабильная центральная гемодинамика - АД систолическое ниже 60 мм рт.ст. при скорости инфузионной терапии более 50 мл/кг•час и постоянной инфузии вазопрессоров.

Если пациент находится в сопоре или в коме, обязательно проведение ИВЛ 100%-ным кислородом в течение 10 мин перед КТ, во время внутрибольничной транспортировки, во время исследования и после него в течение 10-20 мин. Инфузионную терапию и введение вазопрессоров не прерывают во время транспортировки и проведения КТ.

С помощью КТ головного мозга необходимо определить:
•Локализацию и объем патологического очага (очагов) повышенной и пониженной плотности (гиперденсивных и гиподенсивных).
•Положение срединных структур мозга и степень их смещения (в мм).
•Состояние ликворосодержащей системы мозга – величину и положение желудочков с указанием вентрикулокраниальных индексов.
•Состояние цистерн мозга.
•Состояние борозд и щелей мозга.
•Состояние костных структур свода и основания черепа (наличие трещин и переломов).
•Состояние стенок и наличие содержимого в придаточных пазухах носа.
•Состояние мягких покровов черепа.

6.5.4. Протоколы мониторинга и цели лечения в нейрореанимационном периоде:
В зависимости от оснащенности отделения реанимации различается объем мониторинга. Чем хуже оснащенность, тем меньше возможностей для контроля проводимого лечения и ниже дальнейшее качество жизни пациентов. В приложении 2 мы приведем требования к оснащению нейрореанимационного отделения. Протоколы мониторинга и мероприятия интенсивной терапии мы рассмотрим в соответствии с расширенными, стандартными и минимальными требованиями.

Расширенный протокол

Мониторинг ЭКГ, пульсоксиметрии, инвазивного АД, рСО₂ в конечно-выдыхаемых порциях воздуха, сатурации гемоглобина в яремной вене (путем установки в ретроградном направлении фиброоптического датчика или обычного сосудистого катетера), церебральной оксиметрии, ВЧД, ЦПД, ЦВД

Неврологический осмотр не реже 1 раза в 1 час.

Анализ артериальной крови с определением рСО₂ и рО₂ не реже 3 раз в сутки.
Определение осмоляльности, концентрации натрия, калия и глюкозы венозной крови – 2-4 раза в сутки.

Цели лечения:
•стабильные или улучшающиеся неврологические признаки,
•насыщение гемоглобина в яремной вене 55-75%,
•величина церебральной оксиметрии 60-80%,
•ВЧД не более 25 мм рт.ст.,
•ЦПД не менее 70 мм рт.ст.,
•рСО₂ в артериальной крови 36-42 мм рт.ст. (рСО₂ в конечно-выдыхаемых порциях воздуха. 28-36 мм рт.ст.),
•рО₂ в артериальной крови не менее 150 мм рт.ст.,
•ЦВД 5-10 мм рт.ст.,
•величина пульсоксиметрии 100%,
•осмоляльность и концентрация натрия в венозной крови в норме или выше.
•концентрация глюкозы и калия венозной крови – в пределах нормы.

Стандартный протокол

Мониторинг ЭКГ, пульсоксиметрии, неинвазивного АД (не реже 1 раза в 15 минут), церебральной оксиметрии, ВЧД.

Неврологический осмотр не реже 1 раза в 1 час.

Анализ артериальной крови с определением рСО₂ и рО₂ не реже 2 раз в сутки.
Определение осмоляльности, концентрации глюкозы, натрия и калия венозной крови – 1-2 раза в сутки.

Цели лечения:
•стабильные или улучшающиеся неврологические признаки;
•величина церебральной оксиметрии 60-80%;
•ВЧД не более 25 мм рт.ст.;
•ЦПД не менее 70 мм рт.ст.;
•рСО₂ в артериальной крови 35-42 мм рт.ст.;
•рО₂ в артериальной крови не менее 150 мм рт.ст.;
•ЦВД 5-10 мм рт.ст.;
•величина пульсоксиметрии 100%;
•осмоляльность и концентрация натрия в венозной крови в норме или выше.
•концентрация глюкозы и калия венозной крови – в пределах нормы.

Минимальный протокол

Мониторинг ЭКГ, пульсоксиметрии, неинвазивного АД (не реже 1 раза в 15 минут).
Неврологический осмотр не реже 1 раза в 1 час.
Измерение ЦВД не реже 1 раза в 3 часа (при стабильной ситуации – не реже 3 раз в сутки).
Определение концентрации глюкозы, натрия и калия венозной крови – 1-2 раза в сутки

Цели лечения:
•стабильные или улучшающиеся неврологические признаки;
•АД не менее 140/80 мм рт. ст.;
•ЦВД 5-10 мм рт.ст.;
•величина пульсоксиметрии 100%;
•концентрация натрия в венозной крови - в норме или выше.
•концентрация глюкозы и калия венозной крови – в пределах нормы.

6.5.6 Алгоритм мероприятий при ухудшении неврологического статуса и (или) повышении ВЧД более 25 мм рт.ст.

•При наличии судорог ввести противосудорожные препараты.
•При повышении внутригрудного давления из-за несинхронности с респиратором и двигательного беспокойства больного изменить параметры вентиляции (не допуская гипервентиляции), ввести седативные препараты и наркотические анальгетики (контроль системного АД!).
•При гипертермии ввести жаропонижающие, применить методы физического охлаждения (контроль системного АД!).
•Повысить FiО₂ до 0,6-1,0.
•Приподнять головной конец кровати до 70-80° (контроль системного АД!).
•Ввести гиперосмоляльные препараты (20-25% раствор маннитола или 3% раствор натрия хлорида).
•Применить коллоидные препараты и вазопрессоры для повышения ЦПД более 70 мм рт.ст.
•При гиперемии мозга (по данным югулярной оксиметрии более 75% или церебральной оксиметрии более 80%) применить умеренную гипервентиляцию. Пределом применения метода является снижение рСО₂ в конечно-выдыхаемых порциях воздуха до 20 мм рт.ст. (рСО₂ в артериальной крови – до 28 мм рт.ст.) и насыщения гемоглобина в церебральной венозной крови - до 55%.
•При отсутствии эффекта провести КТ головного мозга и рассмотреть необходимость хирургического вмешательства (удаления очага ушиба, установки вентрикулярного дренажа, декомпрессивной трепанации).

6.5.7. Алгоритм поиска и лечения гнойно-септических осложнений

При наличии клинико-лабораторных признаков системного воспалительного ответа выполняют следующие диагностические действия:
•Осмотр мест катетеризации центральных и периферических вен.
•Осмотр послеоперационной раны.
•Осмотр тканей около трахеостомического отверстия.
•Осмотр кожных покровов и подкожной клетчатки.
•Общий анализ мочи.
•Посев мокроты, крови, мочи, ликвора, раневого содержимого.
•Ультразвуковое исследование живота, забрюшиннной клетчатки, крупных сосудов и сердца.
•КТ головного мозга для оценки наличия аксиальной дислокации и состояния придаточных пазух носа. При отсутствии аксиальной дислокации показано проведение люмбальной пункции.
•Рентгенография и, при возможности, КТ грудной клетки.

Лечебные мероприятия:
•При минимальных признаках воспаления венозный катетер удаляют. Кончик катетера срезают и направляют в бактериологическую лабораторию. На место катетеризации периферической вены накладывают полуспиртовую повязку.
•При наличии признаков воспаления послеоперационной раны используют полуспиртовые повязки и (или) аппликацию антисептиков и антибиотиков.
•При воспалении краев трахеостомического отверстия швы распускают и используют гипертонические растворы натрия хлорида для обеспечения оттока раневого содержимого.
•При наличии нагноения подкожных гематом и формировании пролежней проводят их хирургическое лечение.
•При наличии признаков нагноения в животе и в забрюшинной клетчатке проводят хирургическое лечение.
•При наличии лейкоцитов в общем анализе мочи более 20-25 в 1 мл мочевой катетер временно удаляют, при сохраняющихся изменениях используют уросептики.
•При наличии содержимого в гайморовых пазухах – переставляют желудочный зонд через рот и проводят диагностическую пункцию пазухи. В случае гнойного характера содержимого при пункции промывают пазуху антисептиком, далее – в нос вводят сосудосуживающие капли и антисептики.
•При воспалительных изменениях в ликворе применяют антибиотики эндолюмбально с выведением спинномозговой жидкости.
•При наличии воспалительных изменений на рентгенограмме и (или) КТ грудной клетки используют мероприятия по улучшению дренирования мокроты (небулайзеры, фибробронхоскопия, дренажные положения). Производят смену внутривенно вводимого антибиотика (если состояние больного позволяет - после получения результатов посевов).
•При наличии ультразвуковых данных о тромбофлебите центральной вены или эндокардите, а также при сохраняющихся признаках септического состояния без четких указаний на очаг инфекции производят смену антибиотика.

Примечание: У пациента с ЧМТ повышение температуры тела, изменение числа лейкоцитов и лейкоцитарной формулы могут быть следствием кровоизлияния в желудочки мозга, субарахноидального кровоизлияния, ирритации диэнцефальных структур из-за первичного их повреждения или как последствия дислокации. Однако к диагнозу «лихорадка центрального генеза» нужно подходить крайне осторожно, так как он не предполагает настойчивых поисков очагов инфекции и подбора антибактериальной терапии, что может быть причиной поздней диагностики септических осложнений.

6.5.8. Примерный суточный лист назначений в нейрореанимационном периоде (5-е сутки ЧМТ).

•ВИВЛ в режиме Assist Control, FiO₂ 0,4, дыхательный объем – 500 мл, пиковый поток – 40 л/мин, чувствительность триггера (-4) см вод. ст., РЕЕР (+5) см вод. ст., ограничение пикового давления на вдохе – 30 см вод. ст.
•Санация трахеи – только по показаниям. Манжеточный режим.
•Внутривенно капельно:
1.Раствор натрия хлорида 0,9% 400 мл ×.8 раз/сут
2.Раствор глюкозы 10% 400 мл + раствор калия хлорида 10% 40 мл + 10 ЕД инсулина ×.2 раз/сут
3.Свежезамороженная плазма 250 мл ×1 раз/сут.
4.Диоксидин 1% 100 мл × 1 раз/сут.
•Через перфузор:
1.Допамин - 6 мкг/кг/мин (систолическое АД не менее 140 мм рт.ст.). При необходимости – коррекция дозировок.
•Внутривенно струйно:
5.Гентамицин – 480 мг × 1 раз /сут.
•Подкожно:
6.Низкомолекулярный гепарин (например, фраксипарин 0,3 мл × 1 раз/сут).
•В зонд:
1.Сбалансированная полисубстратная 20%-ная энтеральная смесь – по 150-200 мл каждые 2 часа.
•Положение головного конца кровати - 30^°.
•Повороты больного с боку на бок каждые 3 часа.
•Обтирание тела и обработка полости рта – 4 раза /сут.
•Промывание мочевого пузыря антисептиком – 2 раза /сут.

Назначение гиперосмоляльных препаратов, антипиретиков и седативных средств - по показаниям.

6.5.9. Примерный суточный лист назначений в периоде гнойно-септических осложнений и органных нарушений (10-е сутки ЧМТ).

•ВИВЛ в режиме Assist Control, FiO₂ 0,4, дыхательный объем 500 мл, пиковый поток 40 л/мин, чувствительность триггера (-4) см вод. ст., РЕЕР (+5) см вод. ст., ограничение пикового давления на вдохе – 30 см вод. ст.
•Санация трахеи – каждые 2 часа и чаще по показаниям. Манжеточный режим.
•Внутривенно капельно:
1.Раствор натрия хлорида 0,9% 400 мл × 2 раза/сут.
2.Раствор глюкозы 10% 400 мл + раствор калия хлорида – 10% 40 мл + инсулин 12 ЕД × 2 раза/сут.
3.Свежезамороженная плазма 250 мл × 1 раз/сут.
4.Раствор глюкозы 20% 500 мл и раствор аминокислот 10% 500 мл через тройник посредством инфузомата в течение суток.
•Внутривенно струйно:
5.Амикацин 2000 мг × 1 раз / сут.
•Подкожно:
6.Низкомолекулярный гепарин (например – фраксипарин 0,3 мл × 2 раза /сут).
•В зонд:
7.Иммунонутрицевтик по 200 мл каждые 2 часа.
8.Левофлоксацин 500 мг × 3 раза /сут.
•Повороты больного с бока на бок каждые 3 часа.
•Выкладывание на живот на 3 часа × 2 раза/сут.
•Обтирание тела и обработка полости рта × 4 раза /сут.
•Желудочный зонд на ночь удалить.
•Промывание мочевого пузыря антисептиком – 2 раза/сут.

Назначение антипиретиков, седативных средств и салуретиков - по показаниям.

6.5.10. Примерный суточный лист назначений в реабилитационном периоде (20-е сутки ЧМТ).
•Ингаляции 4% раствора натрия бикарбоната – каждые 4 часа.
•Санация трахеи – по показаниям. Манжету надувать только на кормление.
•Подкожно:
1.Низкомолекулярный гепарин (например, фраксипарин 0,3 мл × 2 раза / сут).
•В зонд:
1.Иммунонутрицевтик по 200 мл каждые 2 часа.
2.Бисептол 960 мг × 2 раза / сут.
3.Сирдалуд - 4 мг × 3 раза/сут.
4.Наком - 1 таблетка × 2 раза/сут.
5.Аципол - 2 таблетки × 3 раза/сут до кормления.
6.Хилак–форте – 50 капель × 2 раза/сут после кормления.
•Повороты больного с бока на бок каждые 3 часа.
•Высаживать в кровати на 3 часа × 2 раза/сут.
•Пассивная гимнастика и массаж × 2 раза /сут.
•Обтирание тела и обработка полости рта × 4 раза /сут.
•Желудочный зонд на ночь удалять.
•Промывание мочевого пузыря антисептиком – 2 раза/сут.
•Днем – 4 раза по 2 часа прослушивание радиоприемника.