3.9. Гнойно-септические и иммунные нарушения.

Факторы, вызывающие гнойно-септические осложнения, можно условно разделить на следующие группы: иммунные нарушения, особая агрессивность микрофлоры, дисфункция естественных защитных барьеров.
Глубина и продолжительность нарушения иммунитета зависит от степени поражения центральной нервной системы, в особенности высших вегетативных центров - гипоталамо-гипофизарных структур. Большое значение имеют кровотечения, приводящие к потере иммунокомпетентных клеток, а также массивный выброс медиаторов воспаления, нарушающих взаимодействие лейкоцитов, дисфункцию систем комплемента и фагоцитоза. Нарастание распада белков, приводящее к белковой недостаточности, сочетается с нарушением иммунного ответа, сопровождается увеличением летальности и частоты плохих функциональных исходов.

Повышенная агрессивность микрофлоры, вызывающей ГСО, объясняется тем, уже на второй неделе заболевания на смену так называемым «уличным» бактериям приходят внутрибольничные штаммы микроорганизмов, которые обладают высокой устойчивостью к антибиотикам. Резистентность этих бактерий развивается несколькими путями: формирования под воздействием антибиотиков клеточных бактериальных стенок особой прочности, индуцирования специальных ферментов, разрушающих антибиотик (например, бета-лактамаз), обмена генетической информацией между микроорганизмами одного или даже разных видов.

По современным представлениям микроорганизмы пробуждают к жизни целый «концерт медиаторов» – экзо- и эндотоксины, фактор некроза опухоли, интерлейкины 1 и 6. Активизируются калликреин-кининовая система и простагландины, система комплемента, система свертывания, Т- и В-лимфоциты, макрофаги, нейтрофилы и иммуноглобулины. Активизация этих провоспалительных медиаторов происходит также под влиянием неинфекционных факторов – кровотечений, дыхательной недостаточности, нарушений перфузии желудочно-кишечного тракта. Провоспалительные медиаторы вызывают изменения проницаемости сосудов, поражение легочной паренхимы, развитие полиорганной недостаточности. Концерт медиаторов клинически проявляется в виде синдрома системного воспалительного ответа (Systemic inflammatory response syndrome, SIRS). При развитии SIRS у больных отмечают два и более признаков:

•температура выше 38°С или ниже 36°С,
•тахикардия более 90 в 1 мин,
•число дыхательных движений выше 20 в 1 мин (или рaСО2 менее 32 мм рт.ст.),
•изменение числа лейкоцитов в периферической крови – более 12000 или менее 4000 в 1 см3,
•палочкоядерный сдвиг – более 10.

Если SIRS сочетается с наличием очага инфекции, то такое состояние называется сепсисом. Присоединение дисфункции внутренних органов переводит состояние в новое качество – тяжелый сепсис. Если к тяжелому сепсису добавляются гемодинамические расстройства, то это состояние называется септическим шоком.

В ответ на выброс провоспалительных медиаторов выделяются противовоспалительные медиаторы: интерлейкин 10, ингибиторы свертывающей системы. Выброс этих медиаторов опосредует синдром компенсаторного противовоспалительного ответа (compensatory anti-inflammatory response syndrome, CARS). Избыточная активация противовоспалительных цитокинов вызывает иммунодепрессию и повышенную чувствительность макроорганизма к инфекции.

Результат взаимодействия про-и противовоспалительных медиаторов определяет исход гнойно-септических осложнений, который может быть благоприятным только при динамическом равновесии SIRS и CARS.

Важным механизмом развития ГСО является нарушение естественных защитных барьеров, которое может быть и ятрогенным. При переломе костей основания черепа и придаточных пазух носа открывается прямой путь для проникновения инфекции из носовой и ротовой полости, а также из слуховых проходов в мозг. Наличие пареза желудка и кишечника способствует ишемии стенки кишки и может вызывать перемещение патогенной микрофлоры из просвета ЖКТ в кровеносное русло. Применение желудочного зонда для питания больных может способствовать ретроградному перемещению микрофлоры из желудка в полость рта и глотку с последующим забросом в трахею. Использование интубационных трубок с манжетами высокого давления не обеспечивает достаточной герметичности трахеи и может приводить к микроаспирации содержимого ротоглотки. Вероятно поражение кожных покровов на участках, подвергающихся длительному сдавлению из-за вынужденной неподвижности больного. Отмечается инфицирование слизистой мочевого пузыря из-за наличия в нем катетера.

Наиболее частыми ГСО являются бронхолегочные поражения в виде трахеобронхита и пневмонии. Восстановление защитных барьеров против патогенной инфекции - важнейшая задача профилактики и лечения ГСО. Эта задача решается путем оперативного лечения переломов лицевого и мозгового скелета, обеспечения дренажа мокроты из легких, раннего восстановления функции ЖКТ, поддержания целостности и чистоты кожных покровов, регулярной смены катетеров в мочевом пузыре, в периферической и центральной венах. Вопросы коррекции иммунитета активно исследуются, однако до настоящего времени еще нет достаточного количества данных для конкретных рекомендаций. Большинством исследователей признается необходимым использование специальных энтеральных смесей, содержащих глутамин и ώ-жирные кислоты, которые способствуют снижению частоты ГСО. В исследованиях I класса показана эффективность таких смесей, называемых иммунонутрицевтиками (Galbán C. et al., 2000).

Ведущую роль в лечении ГСО приобретает адекватная тактика антибиотикотерапии. Доказано увеличение выживаемости больных при использовании пассивной иммунизации – введении внутривенных поливалентных человеческих иммуноглобулинов (M.M. Alejandria, M.A. Lansang et al., 2002). В исследовании первого класса PROWESS (PROtein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis) доказана эффективность применения рекомбинантного протеина С – дротрекогина-альфа (коммерческое название препарата «Xigris») (S. Kanji et al., 2001). Протеин С – важное звено регуляции «концерта медиаторов», и его уровень снижается при сепсисе. Доказано, что экзогенное введение дротрекогина-альфа достоверно повышает выживаемость пациентов с сепсисом. Однако при ЧМТ применение препарата считается противопоказанным из-за присущей ему способности снижать коагуляцию и повышать риск кровотечений, в том числе и внутричерепных.
К числу перспективных методов следует отнести плазмаферез, особенно с использованием фильтров, «нагруженных» антибиотиками (например, полимиксином Е), и активную иммунизацию против нозокомиальной микрофлоры. Однако эти методы, как и огромное число других методик (гемосорбция, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови, введение гипохлорита натрия, озонотерапия, антимедиаторная терапия, раннее использование кортикостероидов и применение нестероидных противовоспалительных препаратов) нуждаются в изучении и пока не могут быть рекомендованы для широкого клинического использования.

Показательным примером необходимости быть осторожным при практическом использовании теоретически оправданных методов является негативный опыт применения ингибитора синтазы оксида азота 546С88 у пациентов с септическим шоком. Синтаза оксида азота – фермент, который способствует появлению избыточных концентраций этого эндогенного вазодилататора. Накопление оксида азота приводит к снижению артериального давления. Хотя доказано (D. Watson et al., 2004), что блокирование синтазы оксида азота с помощью ингибитора 546С88 у пациентов с септическим шоком снижает потребность в прессорных аминах и ускоряет выход из шокового состояния, многоцентровое исследование I класса (A. Lopez et al., 2004) показало, что применение этого метода лечения повышает летальность.