Тяжелая ЧМТ

К черепно-мозговой травме (ЧМТ) относятся все виды повреждений головы. Выделяют следующие клинические формы: сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга лёгкой, средней и тяжёлой степени, сдавление головного мозга.

Причинами ЧМТ могут послужить: перелом черепа со смещением тканей и разрывом защитных оболочек вокруг спинного и головного мозга; ушиб и разрывы ткани мозга при сотрясении и ударах в замкнутом пространстве внутри черепа; кровотечение из поврежденных сосудов в мозг или в пространство вокруг него.

На черепно-мозговую травму могут указывать следующие признаки: потеря сознания, слабость, головокружение, головная боль; анизокория (разная величина зрачков); светобоязнь; тошнота; судороги; потеря координации движений; амнезия; истечение из носа прозрачной жидкости (цереброспинальная жидкость или ликвор). При выявлении этих симптомов необходимо срочно обратиться за специализированной врачебной помощью. При тяжелых травмах развивается бессознательное состояние (кома), что делает обязательным госпитализацию в нейрореанимационное отделение.

Диагностика ЧМТ включает общие мероприятия: осмотр и опрос больного, выявление сопутствующих травм с помощью УЗИ и др. методов, анализ на употребление наркотиков, анализы крови, мочи, ЭКГ. Проводится неврологический осмотр, позволяющий оценить степень нарушения сознания человека. Для точной диагностики места и степени повреждения головного мозга и костей черепа обязательно производят компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ). На основании томограммы специалист получает следующую информацию:

1. наличие патологического очага (очагов), его расположение,
2. положение срединных структур мозга и степени (в миллиметрах) их смещения (если оно есть),
3. состояние ликворосодержащей системы мозга, борозд и щелей мозга,
4. Просвет суб- и эпидуральных пространств
5. Состояние костных структур свода и основания черепа (наличие трещин, переломов).

При необходимости (ухудшение или отсутствие улучшения в состоянии больного) через некоторое время проводят повторную КТ. При подозрении на воспалительные изменения (присоединение менингита) проводят люмбальную пункцию (взятие пробы ликвора из поясничного отдела). Распространенной ошибкой является проведение люмбальной пункции с целью диагностики ЧМТ. Такая тактика очень опасна, поскольку при недиагностированной внутричерепной гематоме может вызвать смещение мозга и ухудшение состояния больного.

Эффективность лечения ЧМТ основана на экстренной диагностике (КТ), выполнении, при необходимости, нейрохирургической операции и рациональном пред- и послеоперационном ведении пострадавшего. Операция не всегда необходима и производится для удаления гематомы или вдавленного перелома, вызывающего сдавление и смещение мозга. Рациональная тактика интенсивной терапии основана на доктрине «профилактики вторичных ишемичеких атак». Согласно этой доктрине, прогноз восстановления мозга напрямую зависит от тех условий, в которых проходит его жизнедеятельность после травмы. Лечение пострадавшего пациента с тяжелой ЧМТ представляет собой настоящее искусство: врач – реаниматолог должен предусмотреть возможность воздействия на мозг огромного числа вторичных повреждающих факторов и предупредить их эффекты.

Для этого проводят мониторинг (непрерывное наблюдение) жизненно – важных функций: кровообращения, дыхания, пищеварения, иммунитета. Предъявляются все более жесткие требования к точности и достоверности измеряемых показателей. Для этого внедряются такие методики мониторинга, как пульсоксиметрия, транскутанная оксиметрия и капнография. У больного исследуют механические свойства легких и грудной клетки, силу и выносливость дыхательной мускулатуры (это важно при проведении ИВЛ).

При тяжелой ЧМТ возрастает риск отека мозга и внутричерепной гипертензии. В связи с этим настоятельно необходимым является наблюдение за внутричерепным давлением для его своевременного снижения. Наиболее информативным является использование инвазивных способов – измерение вентрикулярного давления (в желудочках головного мозга) или в непосредственно в веществе мозга с помощью ультратонких датчиков. Только на основе показателей этих датчиков возможно своевременное применение чрезвычайно агрессивных лекарств, снижающих повышенное внутричерепное давление.

Для нормального кровоснабжения головного мозга необходимо поддерживать повышенное артериальное давление, поэтому проводят инфузионную терапию для лечения гиповолемии (снижения объема циркулирующей крови) и применяют гипертензивные препараты.

Обязательно обеспечивают проходимость дыхательных путей, при наличии коматозного состояния – подключают к аппарату ИВЛ. Проведение искусственной вентиляции легких показано не из-за плохого поступления в организм кислорода через пораженные легкие. ИВЛ в данном случае – это способ создать избыточный приток кислорода в организм, поскольку больной мозг находится в очень плохих условиях его доставки. Наиболее эффективным является подбор параметров ИВЛ под контролем специальных приборов, измеряющих кислородный бюджет мозга.

Все более широкое распространение приобретает ИВЛ с применением рекрутмент–маневра (вовлечение в процесс дыхания всех отделов легких), а также в прон-позиции (лежа ничком на животе). Использование этих методов предполагает использование более совершенных аппаратов ИВЛ и кроватей, позволяющих производить переворачивание больного (сложность заключается в том, что нельзя нарушить поступление в организм больного кислородно-воздушной смеси, лекарственных веществ или повредить провода следящей аппаратуры). Разработка и внедрение новых многофункциональных приборов позволяет более эффективно осуществлять лечение и приводит к сокращению пребывания больного в стационаре. Пациент может быстрее вернуться к нормальной жизни, к работе.

Помимо терапевтического лечения, при определенных видах травм может возникнуть необходимость хирургического вмешательства. Основными показаниями является кровоизлияния больших размеров или со значительным смещением срединных структур, крупные очаги ушибов головного мозга (по КТ), вдавленные переломы черепа.

Прогноз при черепно-мозговой травме зависит от объема и места повреждения, своевременности и правильности лечения, индивидуальных особенностей реакции пациента. Это может быть как полное выздоровление, так и эпилепсия, снижение умственных или физических способностей, депрессия, потеря памяти, личностные изменения. В раннем детском возрасте даже тяжелые нарушения со временем компенсируются из-за того, что функцию пораженного участка с одной стороны головного мозга берет на себя другая сторона. Например, если зоны левого полушария, связанные с речью, сильно повреждены у ребенка младше 8 лет, правое полушарие может почти беспрепятственно принимать на себя эту функцию. Однако повреждение речевой зоны при ЧМТ у взрослого, вероятно, вызовет стойкий дефект речи. Для больных с травмой лобной доли характерны нарушения внимание, беспричинная эйфория, грубость, игнорирование последствий своего поведения. Повреждение правой височной доли нарушает память о звуках, образах, мелодиях. Повреждение левой височной доли затрудняет понимание речи, как собственной, так и обращенной к больному, а также обычно ухудшает его способность выразить свою мысль. Посттравматический синдром, развивающийся после ЧМТ, включает в себя головные боли и нарушения памяти, которые сохраняются в течение длительного времени или даже всю жизнь.

Исходя из сказанного, для успешного лечения требуются, во-первых, врачи-реаниматологи и нейрохирурги высокой квалификации, во-вторых – дорогостоящая современная диагностическая и лечебная аппаратура. Кроме того, большое значение имеет срочность и качество доставки больного в специализированный стационар, что определяет своевременность проводимых мероприятий.

Большое значение имеет соблюдение международных протоколов лечения тяжелой черепно-мозговой травмы. Профессор Царенко С.В. является одним из авторов Российского протокола, адаптировавшего к отечественным традициям и условиям международные требования.

На этапе выздоровления принципиально наличие современного оборудования для реабилитации и подготовленных специалистов. Наш центр оснащен всем необходимым оборудованием и имеет все нужные условия для оказания хирургической, реанимационной и реабилитационной помощи высочайшего уровня.