2.2.1. Увеличение перфузии и оксигенации
Для повышения доставки к мозгу кислорода и нутриентов можно использовать два пути: обогатить ими артериальную кровь, снабжающую мозг, и увеличить приток этой крови. Для увеличения притока крови можно повысить артериальное давление, обеспечивающее перфузию мозга, попытаться повлиять на тонус церебральных сосудов и улучшить текучесть крови, снижая ее вязкость (рис. 2.3). В проспективных рандомизированных исследованиях I класса доказано, что летальность среди пострадавших с ЧМТ, у которых отмечалась артериальная гипоксемия, была в 1,7 раза выше, чем у пациентов с такой же тяжестью неврологических нарушений, но без воздействия этого вторичного патологического фактора. Таким же отрицательным эффектом обладала артериальная гипотония. Сочетание гипоксемии и гипотонии оказывало еще больший негативный эффект: летальность увеличивалась в 2,5 раза (D. Genteleman, 1992). Таким образом, артериальная гипоксемия и артериальная гипотония – это важнейшие вторичные повреждающие факторы. Экстренное восстановление и поддержание оксигенации и перфузии головного мозга являются приоритетными задачами интенсивной терапии ЧМТ. Эффективность этих мероприятий настолько очевидна, что в настоящее время использование любых других методов лечения ЧМТ допускается только в том случае, если они не ухудшают обеспечение мозга кровью, насыщенной кислородом.

В этой связи возникает проблема избыточных оксигенации и перфузии. Из многочисленных экспериментальных и клинических работ следует, что перекисное окисление липидов – важнейший механизм, присутствующий практически при любом патологическом процессе. Не является исключением и черепно-мозговая травма (D.S. DeWitt et al., 1995). Избыточная оксигенация может запускать этот повреждающий механизм в пораженном мозге. Однако до тех пор, пока эти опасения не подкреплены клиническими данными, большинство исследователей и практикующих врачей считает более безопасным допустить избыток кислорода в церебральной крови, чем его недостаток (M. Menzel et al., 1999).

Другой сложный вопрос касается нутриентов, необходимых мозгу. Наиболее существенный нутриент – это глюкоза, которая является основным энергетическим субстратом для мозга. Поэтому важно не допустить ее недостатка. Это положение подкрепляется хорошо известными клиническими фактами отрицательного влияния гипогликемии даже на здоровый мозг, не говоря уже о пораженном. С этической точки зрения невозможно сравнивать две группы больных, в одной из которых проводилась коррекция бы гипогликемии, а в другой – нет. Необходимость предупреждения и лечения гипогликемии как вторичного повреждающего фактора не вызывает сомнений ни у одного исследователя.

Ситуация с гипергликемией намного сложнее. B эксперименте установлено, что введение глюкозы может способствовать прогрессированию церебральной ишемии (W.L. Lanier et al., 1987). Существуют убедительные клинические данные о том, что наличие гипергликемии тесно коррелирует с плохим исходом церебральной патологии (A.M. Lam et al., 1991). Теоретическим объяснением этих данных служит концепция незавершенного метаболизма глюкозы в поврежденном мозге. Из-за развития гипоксии нарушается формирование пула молекул-акцепторов электронов (НАД+ и НАДФ+). Отсутствие этих акцепторов приводит к остановке метаболизма глюкозы на этапе анаэробного гликолиза.

Накапливающаяся пировиноградная кислота (пируват) не включается в цикл трикарбоновых кислот и вместо этого превращается в молочную кислоту (лактат) (рис. 2.4). Избыток лактата вызывает нарастание церебрального ацидоза и дальнейшее повреждение энергетических и пластических процессов в мозге. Для предупреждения метаболических нарушений возможны два подхода. Согласно первому из них, необходим четкий контроль гликемии и обеспечение нормального уровня глюкозы крови путем рационального использования инсулина. В этом случае возможно применение растворов глюкозы, как составной части инфузионной терапии. Необходимо учесть, что у пациентов в критическом состоянии может динамически меняться чувствительность тканевых рецепторов к инсулину, что требует постоянной коррекции дозировок этого гормона, вводимого экзогенно. Этот подход себя прекрасно зарекомендовал при внечерепной реанимационной патологии. Тщательный контроль уровня сахара в крови способствует снижению числа гнойно-септических осложнений после абдоминальных операций. Согласно другому подходу, при лечении ЧМТ и другой церебральной патологии от использования растворов, содержащих глюкозу, нужно отказаться полностью, а вместо них применять растворы натрия хлорида (B.J. McGrath, M.J. Matjasko, 1995). До настоящего времени нет исследований, которые подтвердили бы корректность данной позиции или, наоборот, доказали бы ее несостоятельность.

В нашей клинике в течение 3 лет проводится сравнительное проспективное рандомизированное исследование, в котором больные разделены на две группы. В одной группе в течение первых пяти суток тяжелой черепно-мозговой травмы используют только солевые растворы, в другой – сочетание солевых растворов с растворами глюкозы (исключая гипоосмоляльный 5% раствор глюкозы). В обеих группах тщательно контролируют и поддерживают в пределах нормы осмоляльность крови, уровни натрия, калия и глюкозы. В настоящее время нами обследовано более 100 больных. По предварительным результатам разницы в летальности и функциональных исходах ЧМТ между группами нет. Согласно законам статистики для того, чтобы с уверенностью сказать, что эта разница действительно отсутствует, а не просто не обнаружена из-за недостаточного количества больных, в обеих группах должно быть около 350 человек (достаточная величина ошибки второго рода). Думаем, что для широкой клинической практики можно пользоваться и предварительным анализом результатов.

2.2.2. Изменение тонуса церебральных сосудов
Регулируя тонус церебральных сосудов, неоднократно предпринимались попытки улучшить мозговой кровоток путем перераспределения его от здоровых участков мозга к пораженным. По имени легендарного английского разбойника, грабившего богатых и отдававшего награбленное бедным, перераспределение ресурсов получило название «эффекта Робина Гуда». Для осуществления эффекта Робина Гуда применяли гипервентиляцию и введение ряда препаратов (например, дипиридамола и индометацина). Предполагалось, что сосуды в непораженных участках мозга способны реагировать сужением на эти воздействия, а сосуды пораженных участков, уже максимально расширенные из-за ишемии и лактат-ацидоза – нет (рис. 2.5). В результате кровоток должен был бы перераспределяться в пользу пораженных участков, которые в нем нуждаются больше (N.A. Lassen, R. Palvolgyi, 1968). Эта изящная гипотеза, к сожалению, не была подтверждена в более поздних исследованиях (J.M. Darby et al., 1988).

Кроме реализации эффекта Робина Гуда, для оптимизации тонуса сосудов мозга предпринимались попытки предупредить их спазм. По аналогии с разрывом церебральной артериальной аневризмы полагали, что вызываемое ЧМТ субарахноидальное кровоизлияние тоже может вызывать спазм церебральных сосудов и ограничение кровотока. Но проблема оказалась непростой. Большинство свидетельств наличия спазма при травматическом субарахноидальном кровоизлиянии получены при так называемой «слепой» транскраниальной допплерографии. Однако корректность использования этого метода для диагностики ангиоспазма при ЧМТ до сих пор является спорной. Попытки визуализировать спазм при проведении церебральной ангиографии и дуплексного ультразвукового исследования были более убедительными, но однозначных результатов тоже не дали.

Для профилактики спазма сосудов головного мозга использовали антагонист кальция нимодипин («Нимотоп» фирмы «Байер», Германия). Спонсированные фирмой-производителем исследования показали эффективность использования пероральных форм препарата для улучшения исходов ЧМТ (G. Teasdale, 1991).

Интересно отметить
Внутривенные формы препарата в исследованиях не использовали из-за присущего нимотопу гипотензивного эффекта. Вероятнее всего, что, несмотря на позиционирование фирмой «Байер» нимодипина как препарата с «избирательным эффектом на сосуды мозга», гипотензия развивается из-за расширения под его воздействием периферических артериол.

Однако последующие работы, посвященные изучению эффективности нимодипина при ЧМТ (M. Torreman et al., 1997), дали противоречивые результаты.

2.2.3.Увеличение текучести крови
Способами увеличения текучести крови являются повышение в ней количества воды путем проведения инфузионной терапии, снижение числа форменных элементов и введение реологически активных препаратов. Оптимальной величиной гематокрита у нейрохирургических больных считается уровень 31-33% (C. Tomassino, 2000). Полагают, что такие показатели позволяют обеспечить оптимальную доставку кислорода к пораженному мозгу. При более высоком гематокрите ухудшается вязкость крови. Более низкие величины отражают избыточное снижение концентрации гемоглобина, основного носителя кислорода.

Чем быстрее будет достигнута оптимальная величина гематокрита, тем лучше для пораженного мозга. Чаще всего получить оптимальный уровень гематокрита удается при проведении гиперволемической гемодилюции. Для этого необходимо введение не менее 4-5 литров жидкости в сутки. Однако это не всегда возможно у нейрохирургических больных, например, при окклюзионной гидроцефалии. Если нет ограничений по объему инфузии, могут быть ограничения по ее скорости из-за сопутствующих гемодинамических и легочных проблем. В связи с этим достижение оптимального гематокрита может задерживаться на 12-36 часов. Есть категория больных, у которых этот уровень гематокрита не удается получить в течение 5-6 суток, а иногда он не достигается вовсе. Возможными причинами могут быть полицитемия, недостаточность антидиуретического гормона, избыточная перфузия почек при использовании симпатомиметиков. Не исключено, что методом выбора в таких ситуациях является изоволемическая гемодилюция. Использование метода предполагает сначала кровопускание в количестве 300-500 мл, а затем введение жидкости в том же или слегка повышенном объеме. Должна быть стабильной центральная гемодинамика, а исходный уровень гемоглобина составлять не менее 130 г/л при гематокрите 40% и выше. Положительным качеством данного подхода является возможность сохранения эксфузированной крови с последующим использованием для аутогемотрансфузии. Мы только начинаем изучение изоволемической гемодилюции и пока не имеем достаточной информации.

Традиционным способом повышения текучести крови, является использование антиагрегантов – реополиглюкина, трентала, дипиридамола. Опасаясь геморрагических осложнений, эти препараты обычно применяют через 2-3 суток после ЧМТ или оперативного вмешательства. В настоящий момент нет убедительных данных об их эффективности. Использование прямых антикоагулянтов, например, гепарина, нужно ограничить профилактикой и лечением тромбоэмболических осложнений.